Осуществление страховых выплат в медицинском страховании


   При урегулировании убытков по страхованию медицинских расходов существенное значение имеют требования, общие для личного страхования в целом. Тем не менее в международной практике встречаются некоторые особенности, обусловленные спецификой вида страхования.
   Некоторые страховщики требуют предварительного подтверждения в страховой компании обоснованности будущих страховых выплат до начала лечения. Эта процедура включает информирование компании о предполагаемом лечении заранее (например, за семь дней до его начала).
   Предъявление требования о выплатах предполагает заполнение специальной формы (форм), являющейся основным источником информации для принятия решений об обоснованности выплат. Часть данных предоставляется самим застрахованным. Это прежде всего:

   - информация, необходимая для идентификации договора и самого застрахованного;
   - данные о лечащем враче;
   - условия выплат (напрямую больнице или нет, какие виды лечения и т.д.);
   - информация о наличии других источников финансирования лечения (медицинские услуги, предоставляемые из альтернативных источников; оплата медицинских расходов через обязательное страхование; другие договоры медицинского страхования; средства из благотворительных фондов и т.д.).

   Остальную информацию сообщает лечащий врач (больница). Кроме подтверждения того факта, что он действительно лечил (лечит) данного застрахованного, страховая компания просит предоставить, как правило, следующее:

   - обоснование необходимости данного лечения (симптомы и т.д.);
   - данные, позволяющие идентифицировать момент возникновения болезни (обычно спрашивают, когда впервые появились симптомы или когда впервые пациент обратился к какому-либо врачу по поводу этих симптомов);
   - детальную информацию о курсах лечения, проведенных или в настоящее время проводимых в связи с данным заболеванием, а также прогноз развития болезни (включая даты поступления и выписки из больницы);
   - сведения о соотношении медицинского обслуживания, полученного за счет источников общественного финанси-рования, и лечебно-диагностических услуг, предоставленных частными специалистами при лечении данного за-страхованного.

   Для групповых договоров страхования также требуется подтверждение того, что заявитель является членом группы застрахованных (как правило, на основании справки с места работы или подтверждения секретаря групповой схемы).
   Поскольку лечащие врачи часто заполняют подобные формы в присутствии пациентов, необходимо учитывать возможность истолкования фактов в заключении врача в пользу заявителя.
   Гонорары врачей-специалистов за заполнение подобных форм обычно покрываются страховыми компаниями, а соответствующие гонорары врачей общей практики могут оплачиваться как страховщиком, так и самим застрахованным в зависимости от особенностей процедуры, принятой в той или иной страховой компании.
   После поступления требования о выплате вступает в действие процедура урегулирования убытков. Чтобы избежать ошибок, указанные процедуры должны быть по возможности формализованы.>
   Как правило, они включают следующие основные этапы:

      1. Предварительный анализ, который подразумевает проверку того, действует ли договор и могут ли производиться какие-либо выплаты данному лицу. Кроме установления соответствия требования о выплате формальным условиям договора страхования это также предполагает контроль за исчерпанием лимитов страховой ответственности.

      2. Медицинская экспертиза, которая, в отличие от предварительного анализа, требует проверки выполнения условий договора, касающихся медицинских аспектов риска, а именно: покрывается ли данное заболевание или лечение обязательствами по договору страхования.

      3. Экспертиза выплат, которая предполагает проверку обоснованности размера страховых выплат.

   При этом на проверку счетов, поступающих в компанию, приходится, как правило, значительная доля расходов на ведение дела.

   Подобная процедура позволяет эффективно проверять соответствие расходов лимитам страховой ответственности и контролировать обоснованность расходов по каждому случаю. Вместе с тем излишняя детализация информации по счетам, поступающим в страховую компанию, может удорожить процедуру урегулирования убытков. Так, получение и обработка подробной информации для оценки небольшого счета может быть дороже самой суммы, предъявленной к оплате.
   В отличие от предварительного анализа медицинская экспертиза и экспертиза выплат, как правило, требуют привлечения медицинских экспертов компании. В сложных случаях необходимо получение дополнительной информации.
   Эффективные процедуры урегулирования убытков требуют высокого профессионализма от соответствующих сотрудников.

   По вопросом дополнительной информации Вы можете связаться с нами ЗДЕСЬ

Теги:

медицинское страхование

личное страхование

выплаты личное страхование

урегулирование убытков медицина

 

Метрика