Страховые лимиты – когда ждать медпомощи придется долго

 
TRUE
   Арбитражный суд Москвы отказал в удовлетворении третьего иска АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) на 11 млн руб. по оплате страховщиками оказанных населению услуг по ОМС.
 

   Ответчиком выступала страховая компания «РЕСО-мед», которая убедила суд, что клиника нарушила договор, превысив установленные в нем объемы медицинской помощи.

   «Всего в судебном производстве более 100 подобных исков, общая сумма по которым превышает 362 млн руб.», – рассказывает партнер AKS Legal Кира Свинцова. Речь идет о расходах за 2019 г. Среди ответчиков разные страховые компании: «Согаз-мед», «Капитал МС», «Спасские ворота-М» и др. Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) выступает в таких делах в качестве третьей стороны, как правило поддерживая доводы страховых компаний.

   Клиники в спорах со страховщиками апеллируют к определению судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда (ВС) от 18 октября 2018 г., которая постановила, что согласно закону об ОМС медицинская организация не вправе отказать в оказании медпомощи. Поэтому и страховая компания не может отказаться от оплаты услуг, оказанных сверх установленного договором объема.

   Подобная практика существовала и до указанного решения ВС, подчеркивает Свинцова, и это позволяло избегать проблем с превышением медицинской помощи по ОМС.

   «Такой путь решения проблем был рабочим на протяжении нескольких лет, – говорит она. – Но в последнее время практика меняется». Дело в том, что в прошлом году Министерство здравоохранения поменяло правила ОМС. В п. 151 появилась оговорка, на которую теперь ссылаются суды, что медицинские организации обязаны ежеквартально согласовывать «сверхобъемы» с комиссией по разработке территориальной программы. Однако, как уверяет Свинцова, новые правила до конца августа текущего года не мешали судам выносить решения в пользу клиник.

   «Можно сказать, что суды раньше ставили во главу угла доступность медицинской помощи и исходили из того, что у медицинских учреждений нет права отказывать в этой помощи, поэтому страховые компании обязаны ее оплачивать, – говорит юрист. – Теперь же они выбрали формально-правовой подход и принимают сторону страховых компаний, которые ссылаются на лимит как на ограничитель их обязательств».

   АО «Медицина» не единственная клиника, которая начала получать отказы в судах при требованиях оплаты от страховщиков. Так, 2 сентября Арбитражный суд Москвы отказал в иске на 4,4 млн руб. ООО «Медицина и ядерные технологии». А в конце августа Девятый арбитражный апелляционный суд отказал ФНКЦ физико-химической медицины ФМБА России в иске на 1,6 млн руб. к Медицинской акционерной страховой компании.

   Последний иск интересен тем, что суд в своем решении прямо указывает на «конечный характер» объемов медпомощи. «Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым комиссия по разработке территориальной программы ОМС обязана без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно», – говорится в судебном решении. Иной подход, по мнению судей, означал бы перерасход средств в пользу одних клиник за счет других.

   При этом судьи указали, что есть три вида медпомощи: экстренная, неотложная и плановая – та, при которой отсрочка оказания «не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью». И если в оказании первых двух видов помощи клиники и правда отказать не могут, то в последней – запросто. «Бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности, – указывает суд. – Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи».

   То есть просто отказать в медобслуживании клиника не имеет права, зато, если объем страховой помощи становится больше предусмотренного контрактом со страховщиком, врачи могут (мало того – обязаны) поставить пациента в очередь. До тех пор, пока не будет заключен новый договор со страховой компанией и не появятся новые средства на лечение пациентов.

   По словам вице-президента Общества доказательной медицины Василия Власова, этот конфликт между клиниками и страховщиками зреет уже давно. «Когда речь идет о специализированной помощи, она сплошь и рядом плановая и она может быть оказана с отсрочкой в месяцы и даже годы, – отмечает он. – Когда говорят, что все койки заняты, имеется в виду, что нет денег, для того чтобы поставить дополнительные койки и нанять дополнительных врачей. Да, людям приходится ждать. И поэтому они могут задаваться вопросом: а зачем я плачу налоги?».

   Позиция о «сверхобъемах» в программе ОМС вызывает крайнюю обеспокоенность как явно незаконная и противоречащая клятве Гиппократа, говорит председатель Национальной ассоциации негосударственных медицинских организаций Илья Шилькрот. «От этого нового подхода напрямую пострадают пациенты: «постановка в лист ожидания» или «перенаправление» могут стать для них фатальными, – утверждает он. – У нас и ранее вызывало недоумение, что для получения оплаты по ОМС клиникам приходилось обращаться в суды. Теперь же нас пытаются лишить и этой возможности».

   Минздрав переадресовал запрос «Ведомостей» в ФОМС. ФОМС к моменту публикации на вопросы так и не ответил.


Медицинское страхование

SMM-журналист редакции TRUE
TRUE
Теги по теме:
 
line
Вам также будет интересно:
Новости страхования: 27.07.2020 Новости страхования: 22.07.2020
 

Частников допустят в систему ОМС

Прочитать...

Опасные предположения о отмене обязательного медицинского страхования

Прочитать...

Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru