Страховая медицина (Medico actuarial science):
Форма организации здравоохранения, которая предусматривает обязательное государственное страхование от болезней в сочетании с частной врачебной практикой и медицинскими учреждениями (больницами, санаториями и др.).
Страховой фонд страховой медицины формируется за счет обязательных отчислений от заработной платы работающих (застрахованного контингента), за счет отчислений работодателями (предпринимателей) из прибыли или фонда оплаты труда и государственных дотаций, а также благотворительных фондов.
Широко практикуется в раде зарубежных стран. Например, в Испании страховая медицина охватывает всех работающих в промышленности и сфере обслуживания.
Имеется 12 классов страхования. Каждый работник отчисляет 4,8% заработной платы на цели страховой медицины, работодатель - 5,8% фонда заработной платы.
Ежегодно государство дотирует расходы на здравоохранение, не покрытые указанными источниками. Диагностика и лечение осуществляется в клиниках и госпиталях Института Социального страхования.
Как правило, пациент оплачивает 40% медицинских расходов на амбулаторнополиклиническое обслуживание (в т.ч. на долечивание после медицинского стационара).
В системе страховой медицины оплачиваются пособия по временной нетрудоспособности. В Португалии страховая медицина находится под общим надзором Министерства социального обеспечения (в ведении Государственного секретариата по здравоохранению).
Страховая медицина распространяется на всех работающих. Застрахованный отчисляет 8% заработка на цели страховой медицины, работодатель - 21%.
Осуществляются также государственные дотации. В системе страховой медицины оплачиваются пособия по временной нетрудоспособности, а также медицинские расходы в течение года.
В целом страховая медицина охватывает всех рабочих и служащих, а также членов их семей. В основном большая часть расходов (70-90%) идет из социальных фондов и госбюджета, 8-20% расходов страховая медицина оплачивается предпринимателями, 5-10% расходов страховой медицины оплачивают наемные рабочие и служащие.
Пенсионеры, учащиеся и лица с низкими доходами освобождены от взносов в системе страховой медицины. Организация страховой медицины предусматривает оплату расходов на лечение, в т.ч. оперативное хирургическое вмешательство (при наличии объективных показаний), обследование медицинское (амбулаторное или в стационаре), пребывание в больнице (госпитале).
Застрахованному контингенту частично возмещаются расходы на лекарственные препараты, очки, протезирование, а также долечивание в санаториях.
При решении всех финансовых вопросов между пациентом и медицинским учреждением находится страховая компания (государственная, акционерная или другая).
Внебольничную помощь населению оказывают врачи частной практики, оплата услуг которых устанавливается договором между страховщиком и ассоциациями врачей (по профилю медицинской специальности).
Важной особенностью страховой медицины является разумное сочетание государственного и местного финансирования. Децентрализованная часть финансирования позволяет на месте решать вопросы преимущественного развития той или иной отрасли медицины в зависимости от местных условий.
Врачебно-страховая экспертиза. Основным документом, удостоверяющим участие застрахованного контингента в системе страховой медицины служит медицинский страховой полис.
Размер страхового взноса при оформлении полиса зависит от состояния здоровья - наличия факторов риска (избыточный вес, курение, частота употребления алкоголя, артериальная гипертония, психоэмоциональные стрессы, гиперхолистеринемия и др.), которые выявляются в ходе врачебно-страховой экспертизы (врачебного осмотра).
Для этой цели каждая страховая компания имеет договоры с клиниками. Лица, обладающие сразу несколькими факторами риска, особенно склонны к высокой заболеваемости и смертности от основных неинфекционных заболеваний (ишемической болезни сердца, мозгового инсульта, рака легкого, сахарного диабета и других), что учитывается при организации страховой медицины.
Страховая медицина позволяет поставить оплату труда медицинского персонала и доходы лечебных учреждений в непосредственную зависимость от качества лечения и диагностики.
